Hipertensi

A. Etiologi dan Patofisiologi Hipertensi
- Sering disebut silent killer karena penderita tidak menunnjukan gejala/asimptomatis. Disebut tekanan darah ketika tekanan darah terukur tinggi dalam waktu yang lama. Hal ini bisa merusak otak ginjal jantung atau bahkan mata.

- Lebih dari 40% pasien hipertensi tidak dilakukan treatment

- 2/3 penderita tidak mencapai target tekanan darah kurang dari 140/90

- Orang normal tanpa keturunan hipertensi berusia 55 tahun 90% beresiko hipertensi karena pemmbuluh darah tidak elastis

Pembuluh darah menyempit saat konstriksi (darah dipompa dari jantung), tekanan darah pada orang hipertensi menjadi lebih tingi dalam keadaan ini.

Secara etiologi (sebab dan asal muasal), ada 2 kategori:
1. Hipertensi Primer: lebih dari 90% penderita, belum ditemukan penyebab pastinya, tapi diduga faktr genetik memegang peranan penting.
2. Hipertensi Skeunder: kurang dari 10% kasus, penyebabnya konsumsi terlalu banyak garam, konsumsi obat oral kontrasepsi

Klasifikasi hipertensi menurut James et al 2014

Klasifikasi	Sistolik (mmHg)	Dan/atau	Diastolik (mmHg)
Normal	<120	Dan	<80
Prehipertensi	120-139	Atau	80-89
Hipertensi Stage 1	140-159	Atau	90-99
Hipertensi Stage 2	≥ 160	Atau	≥100

sistolik = saat darah keluar jantung
diastolik = saat tekanan darah masuk ke jantung

B. Algoritme Terapi dan Prinsip Penatalaksaan Hipertensi
Tujuan terapi: sangat penting dipahami pasien supaya patuh dalam pengobatan. Jika tidak, akan merasa sudah sembuh, baik dan tidak minum obat. Padahal hipertensi tidak bisa sembuh melainkan hanya terkontrol. Tujuannya menggurangi morbiditas dan mortalitas dari kardiovaskuler serta ginjal dengan fokus utama terapi menurunkan tekanan target sesuai target tekanan darah berdasarkan: umur pasien, penyakit penyerta & ras atau warna kulit (JNC 8).

No	Kriteria Umur	Target Tekanan Darah
		Sistolik	Diastolik
1	≥ 60 tahun	≤ 150	≤ 90
2	≤ 60 tahun	≤ 140	≤ 90
3	Semua umur dengan diabetes, tanpa penyakit ginjal kronis	≤ 140	≤ 90
4	Semua umur dengan penyakit ginjal kronis dengan atau tanpa diabetes	≤ 140	≤ 90

Penatalaksaan terapi dilakukan dengan terapi non-farmakologis, kemudian jika tekanan darah masih tinggi baru dilakukan terapi farmakologi.

Contoh penatalaksaan terapi non-farmakologis:

Modifikasi	Rekomendasi	Penurunan Sistolik
Penurunan berat badan	Jaga berat badan normal, Indeks Massa Tubuh 18,5-25 kg/m2	5-20 mmHg tiap penurunan 10 kg berat badan
Diet sehat	Banyak buah, sayur & kurangi lemak	8-14 mmHg
Diet rendah garam	< 3,8 gram per hari	7-8 mmHg
Olahraga	30 menit 4x seminggu	4-8 mmHg
Konsumsi alkohol	< 2 gelas per hari (pria), < 1 gelas per hari (wanita)	2-4 mmHg

C. Intervensi Farmakologi untuk pelaksaan Hipertensi
Penatalaksanaan farmakologis:

1. Diuretik

Mekanisme dengan mengeluarkan Natrium sehingga volume darah berkurang.

2. Beta Blocker (~lol)

Menurunkan denyut jantung dan kardiak output.

3. Calcium Chanel Blocker (CCB) (~pin)

Mekanisme sebagai vasodilator akan menurunkan resistensi perifer dan vasokontriksi pembuluh darah.

4. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI) (~pril)

mekanisme dengan menghambat angiotensi 1 menjadi angiotensi 2, kemudian mengaktifkan bradikinin yang berfungsi sebagai vasodilator.

5. Angiotensin Receptor Blocker (ARB) (~tan)

Mekanisme dengan menghambat efek angiotensin secara total.

D. Drug of Choice Hipertensi pada Pasien Kondisi Khusus
Kapan pasien mulai diterapi? Jika umur pasien ≥ 18 tahun.

Menurut Wiliiam:
1. Pasien hipertensi tanpa komplikasi: 
Pilihan pertama: ACEI atau ARB + CCB atau diuretik
Pilihan kedua: ACEI atau ARB + CCB + diuretik

Pilihan ketiga: ACEI atau ARB + CCB + diuretik+ spironolakton atau obat lainnya (alfa blocker atau beta blocker)
*triple combination: ACEI atau ARB + CCB + diuretik

2. Pasien hipertensi dengan penyakit ginjal kronik
Pilihan pertama: ACEI atau ARB + CCB  atau diuretik (loop)
Pilihan kedua: ACEI atau ARB + CCB + diuretik (loop)
Pilihan ketiga: ACEI atau ARB + CCB + diuretik+ spironolakton atau obat lainnya

3. Pasien hipertensi dengan penyakit arteri koroner
Pilihan pertama ada 3 alternatif: ACEI atau ARB + beta blocker atau CCB / CCB + diuretik atau beta blocker / beta bloker + diuretik
Pilihan kedua: triple combination atau lebih
Pilihan ketiga: triple combination + spinorolakton + alfa blocker atau beta blocker

4. Pasien hipertensi dengan gagak jantung
Pilihan pertama: ACEI atau ARB + diuretik atau loop diuretik + beta blocker
Pilihan kedua: ACEI atau ARB + diuretik atau loop diuretik + beta blocker + MRA (mineralocorcticod receptor antagonist)

Hindari penggunaan ACEI dan ARB secara bersamaan

E. Peran Apoteker
1. Assessment/penilaian pasien
- Assessment terhadap kondisi pasien: apa sudah dalam waktu lama, target tidak tercapai jika sudah minum obat, obat-obat apa yang sudah diminum.
- Assessment terhadap DRP.

Pertanyaan kunci: riwayat penyakit & penggunaan obat, apa obat yang diterima sesuai indikasi, apa obat selektif dan aman, apa pasien patuh terhadap pengobatan

2. Membuat rencana asuhan kefarmasian
Tujuannya untuk mendokumentasikan semua hasil assessment yang dilakukan apoteker ditahap awal. Identifikasi permasalahan terkait obat yang diberikan.

Pertanyan kunci: membutuhkan obat tapi tidak menerima obatnya, menerima obat tidak sesuai dengan indikasinya, menggunakan obat dengan cara yang salah, dosis obat terlalu tinggi atau rendah, tidak patuh minum obat,

3. Monitoring dan tindak lanjut terapi ataupun pemantauan tekanan darah
Melakukan assessment apakah terapi yang diberikan sudah sesuai atau perlu dikonfirmasikan ke dokter.
Pemberian terapi beta blocker harus diberikan dari dosis yang rendah dan perlahan naik.
Hindari kombinasi CCB non DHP + beta blocker karena akan saling menurunkan efek.

F. Drug related Problem (DRP) pada Tata Laksana Hipertensi
Interaksi obat:
- beta blocker + obat diabetes -> beta blocker menurunkan efek obat diabetes (penekanan efek hipoglikemi
- ACEI + NSAID (aspirin dosis tinggi) -> NSAID akan menurunkan potensi ACEI

Adverse drug reaction: CCB, diuretik & beta blocker. Harus dilakukan monitoring dan tindak lanjut lebih cermat karena menimbulkan efek pada sistem syaraf pusat, gangguan muskuloskeletal dan gangguan gastrointestinal.

Kondisi hamil: dilarang diberikan ACEI, ARB, atenolol, oxprenolol, pragosin, diuretik & spironolakton.
Alternatifnya: metildopa, beta blocker, nifedipin lepas lambat, diuretik.

F. Monitoring dan Evaluasi Outcome Terapi

Kelas Terapi	Parameter
Diuretik	- tekanan darah - kreatinin serum - elektrolit darah (K+, Mg2+, Na+), asam urat (untuk thiazide)
Beta blocker	- tekanan darah - kecepatan nadi
Aldosterone antagonist ACEI ARB	- tekanan darah - kreatinin serum - kalium darah
CCB	- tekanan darah - kecepatan nadi

G. Komunikasi, Informasi dan Edukasi bagi Pasien Hipertensi
Bagaimana supaya pasien patuh?
Berkomunikasi dengan pasien, hal apa yang membuat mereka tidak patuh. Apa tinggal sendiri sehingga faktir lupa jadi dominan, atau pasien merasa sudah sembuh. Kasus yang terakhir perlu diedukasi bagaimana perjalanan penyakit hipertensi jika tidak dikelola dengan baik. Hipertensi bukan penyakit yang bisa disembuhkan, tapi harus dikontrol dengan penggunaan obat yang tepat. mekanisme obat, cara kerja obat secara sederhana harus diberikan supaya pasien paham.

Bagaimana cara mengedukasi pasien?
- Apa apoteker punya waktu, sehingga tidak terburu-buru.
- Apa cara berbicara cukup bisa dipahami: tidak terlalu cepat, bahasa mudah dipahami.
- Barrier/penghalang: suasana tidak nyaman (didengar pasien lain)
- Bagaimana apoteker memposisikan diri sebagai pasien, memahami pasien akan memudahkan apoteker dalam berkomunikasi dengan mereka, bertanya dengan pertanyaan open akan membuat mereka bercerita dan apoteker lebih mudah menangkap kendala kenapa pasien tidak patuh. Misal: 'bisa dijelaskan kembali apa yang sudah disampaikan oleh dokter terkait obat yang akan digunakan?', sehingga bisa diukur sejauh mana pasien paham bahwa obat yang akan diminumnya memiliki manfaat terhadap perjalanan penyakitnya.

Sumber: apoteker.od.id Farmakoterapi dan Pelaksanaan Hipertensi oleh Lusy Noaviani S.Si., MM., Apt.